Lidská africká trypanosomiáza, nazývaná také spavá nemoc, je parazitární onemocnění přenášené vektory. Jeho původci jsou prvoci rodu trypanozom, přenášení na člověka kousnutím mouchy tse-tse (Glossina) infikované parazitem od infikovaných lidí nebo zvířat.
Moucha tse-tse pochází ze subsaharské Afriky a jen několik druhů může tuto nemoc přenášet. Nejnáchylnější k infekci jsou obyvatelé venkovských oblastí, kteří se zabývají zemědělstvím, rybolovem, chovem dobytka nebo lovem. ATC se přitom nenachází v mnoha oblastech, kde moucha tse-tse žije. Onemocnění má ohniskovou distribuci a může pokrýt jednu vesnici až celý region, přičemž výskyt se může lišit v závislosti na lokalitě.
Formy lidské africké trypanosomiázy
ATP má dvě formy v závislosti na poddruhu parazitického patogenu:
- Trypanosoma brucei gambiense nalezený ve 24 zemích západní a střední Afriky, je původcem 92 % hlášených případů a způsobuje chronická onemocnění. Osoba může být nositelem infekce po mnoho měsíců nebo dokonce let, aniž by vykazovala jakékoli vážné známky nebo příznaky onemocnění. Závažné příznaky se často objevují v pozdní fázi onemocnění, kdy je postižen centrální nervový systém.
- Trypanosoma brucei rhodesiense, který představuje 8 % hlášených případů, se vyskytuje ve 13 zemích východní a jižní Afriky a způsobuje akutní onemocnění. První známky a příznaky se objevují několik týdnů nebo měsíců po infekci. Nemoc se rozvíjí rychle, má podobu multiorgánové invaze, včetně postižení mozku.
Americká trypanosomiáza neboli Chagasova choroba se vyskytuje především v Latinské Americe. Jeho původce patří do jiného podrodu trypanozoma, je přenášen jinými vektory a způsobuje onemocnění, jehož vzorec se výrazně liší od APT.
Zvířecí trypanosomiáza
Jiné trypanozomy jsou patogenní pro divoká a domácí zvířata. V Africe se trypanosomiáza u skotu nazývá Nagana. Trypanosomiáza domácích zvířat vážně brání hospodářskému rozvoji ve venkovských oblastech.
Domácí a divoká zvířata fungují jako hlavní rezervoár patogenů pro člověka T. b. Rhodesiense. Nakazit se mohou i zvířata T.b. gambiense a potenciálně hrají roli rezervoáru, i když v menší míře, která nebyla spolehlivě stanovena.
Zátěž nemocí a oblast distribuce
APT představuje nebezpečí především pro nedostatečně obsluhované obyvatele odlehlých venkovských oblastí, kde je diagnostika a léčba onemocnění obtížná. Tytéž populace jsou ovlivněny válčením, vysídlením a chudobou, což jsou faktory, které přispívají k přenosu.
Během minulého století došlo k několika epidemiím této nemoci:
- epidemie v letech 1896–1906 postihující především Ugandu a povodí řeky Kongo;
- epidemie ve 1920. letech XNUMX. století, která postihla několik zemí;
- epidemie, která trvala od roku 1970 do konce 1990. let.
Boj s epidemií z roku 1920 prováděly mobilní týmy, které zkoumaly miliony lidí. Do poloviny 1960. let 5000. století. šíření ASP se podařilo dostat pod kontrolu a na celém kontinentu bylo ročně hlášeno méně než 1970 1998 případů. S oslabením dozoru se výskyt opět zvýšil a do roku 40 dosáhl v několika regionech epidemických rozměrů. V roce 000 bylo hlášeno téměř 300 000 případů a celkový počet nediagnostikovaných a neléčených případů se odhadoval na 50 XNUMX. V některých venkovských komunitách v Angole, Demokratické republice Kongo a Jižním Súdánu byla prevalence onemocnění až XNUMX %. V těchto komunitách se ATC stala první nebo druhou hlavní příčinou úmrtí.
V 1990. letech 2020. století. a na počátku 2030. století se díky úsilí WHO, implementaci národních protiepidemických programů, bilaterální spolupráci a aktivitám nevládních organizací podařilo zvrátit trend rostoucí incidence a WHO Roadmap for the Control zanedbávaných tropických nemocí stanovila do roku XNUMX za cíl odstranit nemoc jako problém veřejného zdraví a do roku XNUMX zcela přerušit její přenos (nula případů).
V důsledku pokračujícího úsilí o kontrolu APT dosáhla incidence historických minim – méně než 2000 2017 případů v roce 1000 a méně než 2018 2022 případů v roce 2016 – a zůstala pod touto hranicí až do roku 2020. V letech 55–3 Populace ohrožená APT byla odhadnuta na XNUMX milionů, z nichž pouze XNUMX miliony byly ve středně vysokém až vysokém riziku.
Výskyt APT se mezi zeměmi a regiony velmi liší. Za posledních pět let:
- 61 % případů bylo hlášeno v DRC (průměrně 522 případů za rok);
- Angola, Středoafrická republika, Čad, Kongo, Gabon, Guinea, Malawi a Jižní Súdán měly každý 10–100 případů, zatímco Kamerun, Pobřeží slonoviny, Rovníková Guinea, Uganda, Tanzanie, Etiopie a Zambie měly každý 1–10 případů ;
- v Burkině Faso, Ghaně, Keni, Nigérii a Zimbabwe byly v posledním desetiletí zjištěny sporadické případy;
- v Beninu, Botswaně, Burundi, Gambii, Guineji-Bissau, Libérii, Mali, Mosambiku, Namibii, Nigeru, Rwandě, Senegalu, Sieře Leone, Svazijsku a Togu nebyly po dobu více než 10 let hlášeny žádné případy. V některých z těchto zemí se zdá, že přenos ATV ustal, ale ještě nebylo provedeno komplexní posouzení situace.
Mechanismus přenosu a příznaky
ATV přenášejí především mouchy tse-tse. Další možné cesty přenosu jsou:
- přenos z matky na dítě: trypanozomy mohou procházet placentární bariérou a infikovat plod;
- mechanický přenos infekce jiným hmyzem sajícím krev je možný, ačkoli epidemiologický význam této cesty infekce je se vší pravděpodobností minimální;
- náhodná infekce laboratorního personálu v důsledku poranění kontaminovanou jehlou; A
- pohlavní přenos parazita, zaznamenaný jednou.
Trypanosomy se nejprve množí v podkoží, krvi a lymfě. Jedná se o tzv. hemolymfatické (první) stadium onemocnění, které se vyznačuje záchvaty horečky, bolestí hlavy, zduřením lymfatických uzlin, bolestmi kloubů a svěděním.
Následně paraziti přes hematoencefalickou bariéru infikují centrální nervový systém a způsobí meningoencefalitické (druhé) stadium onemocnění. V této fázi se obvykle objevují nejzřetelnější známky a příznaky ATS: změny chování, zmatenost, senzorické poruchy a nekoordinace. Důležitým příznakem v této fázi je porucha spánkového cyklu, která dává nemoci jméno. Pokud se APT neléčí, je obvykle fatální, i když byly popsány případy spontánního zotavení.
diagnostika
Diagnostika se provádí ve třech fázích:
- screening k detekci možné infekce pomocí sérologických testů (možné pouze pro T.b. gambiense) a vyšetření na klinické příznaky;
- potvrzení diagnózy mikroskopickým průkazem parazita v tělesných tekutinách; A
- stanovení stupně rozvoje onemocnění klinickým vyšetřením pacienta a v případě potřeby rozborem mozkomíšního moku získaného lumbální punkcí.
Aby se předešlo potřebě složitých a závažných léčebných metod, měla by být diagnóza provedena co nejdříve, před rozvojem neurologického stadia onemocnění.
Dlouhodobý a relativně asymptomatický průběh I. stadia APT způsobený T.b. gambiense, je jedním z důvodů pro provádění aktivního screeningu epidemiologicky znevýhodněných populací s cílem včas identifikovat pacienty a přijmout opatření, aby přestali být rezervoáry infekce. Komplexní populační screening vyžaduje značné finanční investice do lidských a materiálních zdrojů. V Africe, zejména v odlehlých oblastech, je těchto zdrojů často nedostatek. V důsledku toho někteří infikovaní lidé zemřou ještě před zahájením diagnózy a léčby.
Léčba
Výběr typu léčby závisí na formě a stadiu onemocnění. Čím dříve léčba začne, tím větší je šance na úplné uzdravení. Vzhledem k tomu, že parazit může zůstat životaschopný a způsobit recidivu onemocnění i mnoho měsíců po ukončení terapie, je pro posouzení účinnosti léčby zapotřebí období sledování v délce až 24 měsíců, během něhož se klinická vyšetření a laboratorní testy, včetně v některých případech cerebrospinálních provádí se vyšetření tekutin.
K léčbě onemocnění ve druhé fázi je nutné použít léky, které mohou procházet hematoencefalickou bariérou.
WHO dostává všechny léky na léčbu trypanosomálních infekcí zdarma od výrobců a bezplatně je distribuuje v endemických zemích. V roce 2019 vydala WHO nové pokyny pro léčbu gambijské formy APT (v angličtině). K terapii se používá šest léků.
S gambijskou formou ATC:
- pentamidin, intramuskulárně – v první fázi je pacienty zpravidla dobře tolerován;
- Eflornithin, intravenózně, je mnohem bezpečnější než melarsoprol, účinný pouze pro gambijskou formu APT. Obvykle se předepisuje v kombinaci s nifurtimoxem (jako součást kombinované terapie nifurtimox-eflornitin, NECT), i když může být také použit jako monoterapie. Vyžaduje komplexní dávkovací režim;
- nifurtimox, perorálně – ve druhé fázi pouze jako součást režimu NECT, který je kratší, poskytuje čtyřikrát méně injekcí eflornithinu a je bezpečnější a účinnější ve srovnání s monoterapií eflornitinem. WHO dodává léky pro terapii NECT do endemických zemí zdarma, včetně veškerého spotřebního materiálu nezbytného pro jejich použití;
- fexinidazol, perorálně – v první a mírné druhé fázi. Pro zajištění terapeutického účinku se lék užívá pouze po požití pevné stravy a pod dohledem speciálně vyškoleného zdravotnického personálu.
S rhodéskou formou ATC:
- suramin, intravenózně – v první fázi. Může způsobit nežádoucí vedlejší účinky, včetně nefrotoxicity a alergických reakcí;
- melarsoprol, intravenózně – ve druhé fázi. Je to derivát arsenu a má mnoho vedlejších účinků, z nichž nejzávažnější je reaktivní encefalopatie, která je ve 3–10 % případů smrtelná.
Činnosti WHO
Od roku 2001 WHO prostřednictvím partnerství veřejného a soukromého sektoru s nadací Sanofi Foundation a Bayer HealthCare zavedla řadu aktivit v rámci svého programu dohledu a kontroly APT.
Dary od Sanofi a Bayer umožňují WHO dodávat léky proti trypanozomům zdarma do zemí po celém světě ve spolupráci s logistickým týmem Lékařů bez hranic, aby bylo zajištěno, že zásilky budou přepravovány s kontrolovanou teplotou.
Vědci mohou využít vzorkovou banku biomateriálů WHO k vývoji nových a levných diagnostických nástrojů. Banka sídlí v Pasteurově institutu v Paříži a obsahuje vzorky odebrané pacientům s gambijskou a rhodéskou formou APT a také od neinfikovaných kontrol.
Atlas ATS, společně vytvořený WHO a FAO, shromažďuje georeferenční epidemiologická data na úrovni vesnice.
Síť WHO pro eliminaci ASP koordinuje úsilí všech zúčastněných stran, včetně národních programů kontroly ASP, mezinárodních a nevládních organizací, akademické obce a dárců. Podskupiny vytvořené sítí se zaměřují na aspekty ASP, jako je diagnostika, léčba, vektorová kontrola, sociální a kulturní otázky, programové řízení a výzkum.
Prostřednictvím Programu kontroly africké trypanosomiázy (ATCP) WHO spolupracuje s FAO, MAAE a Africkou unií.
WHO podporuje národní programy v následujících oblastech:
- zlepšení, koordinace a zajištění kontinuity anti-ATV aktivit;
- zajištění přístupu k diagnostickým službám a nejúčinnějším dostupným léčebným režimům;
- školení personálu na různých úrovních;
- zajištění odpovídajícího dohledu nad ASP a reakce na ohniska.