Webové stránky vydavatelství “Media Sfera”
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.
- (bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
Po-Pá od 10 do 18 hodin
- Nakladatelství Media Sphere
PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238 - info@mediasphera.ru
- vkontakte
- Telegram
- Nakladatelství
- “Mediální sféra”
Výsledky vyhledávání: 0
Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání “Volgogradská státní lékařská univerzita” Ministerstva zdravotnictví Ruska, Volgograd, Rusko
Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání “Volgogradská státní lékařská univerzita” Ministerstva zdravotnictví Ruska, Volgograd, Rusko
Případ familiární Creutzfeldt-Jakobovy choroby
Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah
Kurushina O.V., Miroshnikova V.V., Krivonozhkina P.S. Případ familiární Creutzfeldt-Jakobovy choroby. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2018;118(9):94‑97.
Kurushina OV, Myroshnikova VV, Krivonozhkina PS. Kazuistika Creutzfeldt-Jakobovy nemoci. SS Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2018;118(9):94‑97. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro201811809194
Familiární forma Creutzfeldt-Jakobovy choroby patří do skupiny vzácných, těžkých neurodegenerativních onemocnění spojených s akumulací patologického prionového proteinu v těle. Příčina onemocnění je dána geneticky. Onemocnění má stabilně progresivní průběh a ve 100 % případů končí smrtí. V klinickém obrazu dominují příznaky demence. Prezentujeme klinický případ subakutně rozvinuté demence u 32leté pacientky. Nemoc měla progresivní průběh. Po vyšetření neurology, genetiky, psychiatry a dynamickém pozorování byla stanovena předběžná diagnóza „familiární formy Creutzfeldt-Jakobovy choroby“ na základě kritérií Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC): přítomnost progresivní demence, extrapyramidové poruchy, absence charakteristických komplexů na elektroencefalogramu, trvání onemocnění méně než 2-3 roky, potvrzená genetická mutace v genu pro PrP protein, oboustranné hyperintenzní signály v oblasti caudatus nuclei, thalamus na T2 vážených obrazech (voštinový symptom), atrofie mozkové kůry a mozečku na difuzně váženém zobrazování mozku magnetickou rezonancí (režim DWI). Pacient zemřel 3 roky po propuknutí nemoci. Bioptické vzorky odhalily patomorfologické známky spongiformní neuronální degenerace, která je pro toto onemocnění charakteristická.
Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání “Volgogradská státní lékařská univerzita” Ministerstva zdravotnictví Ruska, Volgograd, Rusko
Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání “Volgogradská státní lékařská univerzita” Ministerstva zdravotnictví Ruska, Volgograd, Rusko
Creutzfeldt-Jakobova choroba (CJD) patří mezi vzácná neurodegenerativní onemocnění ze třídy lidských prionových onemocnění [1–3]. Je registrován ročně s frekvencí 1-2 případy na 1 000 000 celosvětově. Kromě abnormálního prionového proteinu hromadícího se v mozkové tkáni je CJD charakterizována spongioformními změnami v nervové tkáni, smrtí neuronů a gliózou [4]. Smrt nevyhnutelně nastává. Obtíže v intravitální diagnostice CJN jsou pravděpodobně spojeny s nedostatečnou ostražitostí a nízkou informovaností lékařů o této vzácné patologii [5].
Nejčastější forma CJN je sporadická (85–90 %); navíc existují familiární, iatrogenní a variantní formy [6].
Familiární forma onemocnění je spojena s mutací genu lokalizovaného na krátkém raménku chromozomu 20 (lokus PRNP, kodony 178, 200, 210), kódujícího prionový protein PrP Golgiho aparátu s nejasnou funkcí. V důsledku genetického „rozbití“ dochází k jeho translaci a konformaci na patologický protein PrPSc se získáním nových vlastností [7].
PrPSc je odolný vůči proteázám a má schopnost spontánně agregovat za vzniku tyčinkovitých nebo fibrilárních částic [8]. Tímto způsobem se tvoří spongiformní degenerace neuronů s výskytem intracelulárních vakuol, cystovitých rozšíření neuronálních procesů a jejich smrti v oblasti kůry, subkortikálních formací a trupu s následným rozvojem hrubé astrocytární gliózy. [3].
Průměrný věk nástupu familiární CJN (semCJN) je 29–33 let. Doba trvání onemocnění je zpravidla 2-3 roky.
Hlavním klinickým příznakem SemCJN je rychle progredující demence. Dále se mohou vyskytnout známky fokálního poškození nervového systému: myoklonus, porucha zraku, mozečková (častěji než ostatní), pyramidové a/nebo extrapyramidové poruchy [3]. Kognitivní postižení postupně progreduje až do objevení se akinetického mutismu v terminálním stadiu [5].
Zobrazování pomocí difuzně vážené (DWI) magnetické rezonance (MRI) mozku odhaluje abnormální oboustranné hyperintenzivní signály na T2 vážených snímcích (voštinový symptom) především v oblasti hlav caudatus nuclei, thalamu, atrofie mozkové kůry a mozečku je poznamenáno [6].
Klinický případ. Pacient F., 35 let, byl koncem roku 2 přijat do Volgogradské oblastní psychiatrické léčebny č. 2013 v doprovodu manželky a otce. Neučinil žádné aktivní stížnosti. Podle příbuzných měl pacient poruchu paměti, částečnou dezorientaci v prostoru, čase, ve vlastní osobnosti, ztrátu zájmu o jakékoli události v životě a nedostatek emocí.
Tyto příznaky se objevily subakutně v roce 2013 a postupně narůstaly. Pacientka přestala zvládat domácí povinnosti a každodenní dovednosti, zapomněla vypnout vodu, elektřinu, plyn, nechala nákupy v obchodě a nepamatovala si cestu domů. Příbuzní popřeli přítomnost myoklonických záškubů, třesu, zrakových, sluchových, smyslových halucinací a mozečkových poruch. Muž nepodstoupil chirurgický zákrok, nebyl náchylný k alergickým reakcím, v posledních 5 letech necestoval mimo region Volgograd a nekonzumoval syrové maso ani mozky dobytka.
Dědičnost je zatížena: v pěti předchozích generacích trpěli příbuzní z matčiny strany onemocněním, které se vyskytovalo mezi 28. a 36. rokem u mužů i žen a projevovalo se jako subakutně se rozvíjející demence. Všichni nemocní členové rodiny zemřeli 2-3 roky po propuknutí nemoci.
Neurologické vyšetření odhalilo přítomnost amnestické afázie, alexie, agnózie, apraxie a agrafie. Nebyly zjištěny žádné patologické změny v kraniální inervaci, motorické a senzorické oblasti. Koordinace pohybů a statika neutrpěla. Chůze je pomalá. Pacient nebyl schopen dokončit úkoly na Mini Mental State Examination (MMSE). Například na otázky „jmenujte aktuální rok, měsíc, den“ odpověděl „nevím“. Vzhledem k tomu, že pacientka odpovídala na stejné otázky na další otázky, bylo testování na škále MMSE ukončeno. Pacient neplnil jednoduché příkazy.
V duševním stavu: nepřístupný kontaktu, nedbalý vzhled, říká, že je „tady“. Myšlení je neproduktivní. Najednou by byl vzrušený, zahořklý, vyskočil a někam se hnal. Nebyla žádná kritika mého stavu.
Studie krve pacienta neodhalila žádnou patologii (celkový krevní obraz, biochemický krevní test, hormonální složení, test na HIV, hepatitidu, syfilis, hladinu glukózy v krvi, koncentraci ceruloplasminu).
Vyšetření mozkomíšního moku ukázalo normální hladiny bílkovin, buněk a glukózy. Protilátky proti Toxoplasma gondii, Bartonella a sexuálně přenosné patogeny nebyly zjištěny.
MRI mozku v DWI módu odhalila abnormální bilaterální hyperintenzivní signály na T2 vážených obrazech, především v oblasti hlav caudatus nuclei, thalamu a atrofii mozkové kůry (obr. 1).
EEG odhalilo zpomalení bioelektrické aktivity mozku na pozadí dezorganizovaného rytmu (obr. 2).
Po konzultaci s genetikem byl pacient odeslán k vyšetření do Medical Genetic Research Center, kde byla zjištěna homozygotnost pro methionin ve 129. kodonu genu kódujícího protein PrP, chromozom 20.
S přihlédnutím k zatížené dědičnosti, zvláštnostem vzniku a rozvoje intelektuálně-mnestických poruch, nepřítomnosti fokálních neurologických příznaků, přítomnosti doložené mutace ve 129. kodonu genu prionového proteinu 20. chromozomu byla stanovena diagnóza. vyrobeno: Creutzfeldt-Jakobova nemoc, familiární forma.
Proběhl rozhovor s příbuznými pacienta o dědičné povaze nemoci, která se projevuje v každé generaci a nezávisí na pohlaví. Relevantnost informací byla, že pacient F. měl tři nezletilé děti, které mohou být také přenašeči této mutace.
Od podzimu 2013 byl pacient uznán jako invalidní osoba skupiny I. Každoročně byl hospitalizován v psychiatrické léčebně za účelem symptomatické terapie – korekce kognitivních poruch a poruch chování.
Při poslední hospitalizaci v srpnu 2016 se u pacienta na pozadí úplné somatické pohody náhle objevila bledá kůže, mimovolní pomočování, ztráta vědomí a následně zástava srdce a dechu. Provedená resuscitační opatření byla neúspěšná a byla konstatována biologická smrt.
Následným patologickým vyšetřením byly zjištěny změny typu Stern-Garcin (dle patomorfologické klasifikace): v mozkovém kmeni ložisko krvácení s rozvojem edému-otoku mozku. Histologickým vyšetřením byly zjištěny vakuoly v šedé hmotě mozkové kůry a subkortikální ložiska gliózy, která je patomorfologickým substrátem hereditární prionové choroby – Creutzfeldt-Jakob – progresivní dystrofická léze bazálních ganglií mozku. Při vyšetření plic embolie malých větví plicní tepny, hemoragické infarkty v okrajových zónách dolních laloků obou plic, známky akutního žilního městnání (plicní edém, akutní vředy na sliznici těla žaludku) a byla zaznamenána parenchymální degenerace vnitřních orgánů.
Diskuse
Stanovení konečné celoživotní klinické diagnózy bylo možné po genetické analýze k identifikaci mutace ve 129. kodonu genu prionového proteinu chromozomu 20 a identifikaci změn na MRI DWI tomogramech mozku ve formě abnormální luminiscence caudatus nucleus a putamen.
Mezi hlavní neurologické příznaky SemCJN podle kritérií CDC patří přítomnost progresivní demence, extrapyramidové poruchy, absence charakteristických komplexů na EEG a doba trvání onemocnění je kratší než 2–3 roky. Tyto příznaky jsou nespecifické a mohou se objevit u jiných onemocnění. V tomto ohledu je pro diferenciální diagnostiku nezbytná aktualizace a rozšiřování znalostní báze a diagnostických kritérií.
Na základě kritérií pro semCJN byl tento případ hodnocen jako „jistý“, dokud byl pacient naživu. Pitva odhalila známky spongiformní encefalopatie, která diagnózu potvrdila.
Včasná diagnostika semCJN se tedy jeví jako extrémně důležitá, protože podobné příznaky často maskují virovou nebo bakteriální encefalitidu, kterou lze léčit etiotropně. Navzdory skutečnosti, že semCJN je nevyléčitelné onemocnění, včasná diagnostika umožní pacientovi a jeho rodině připravit se na očekávaný průběh onemocnění a zvážit aspekty péče.
Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.
