Ne každá nemoc se dá úplně porazit. Chřipka, HIV a další viry s námi zůstávají i přes naši maximální snahu. Ale u neštovic to šlo – poslední případ byl registrován přesně před 45 lety. Řekneme vám, jak lidstvo vyřešilo tento titánský úkol
Vítězství nad neštovicemi je často uváděno vedle hlavních úspěchů lidstva – vyslání člověka do vesmíru, objev antibiotik a vytvoření internetu. Nemoc kdysi vedla ke smrti až u 30 % nakažených – a dnes je tomu 45 let od poslední zaznamenané infekce.
V polovině 20. století již byly neštovice pod kontrolou. Během epidemií byly hromadně očkovány děti i dospělí a v důsledku toho nemoc zmizela. Vznik nových případů byl pečlivě sledován. Problém byl v rozvojových zemích, kde byla praktikována méně účinná variolace (vstřikování obsahu pockmarků pod kůži) a někdy vláda nepodnikla vůbec žádné kroky. To jsou lidé, na které byla ambiciózní iniciativa zaměřena.
SSSR navrhuje plán
V roce 1958 vystoupil na zasedání Světové zdravotnické organizace zástupce SSSR, virolog Viktor Ždanov. Navrhl globální program na vymýcení neštovic. Toho by se podle něj mohlo stihnout během příštích deseti let.
Ždanov poukázal na to, že rozvojové země představují neustálou hrozbu pro rozvinuté země – kde již byly neštovice poraženy očkováním a sledováním. Nebezpečí importu infekce je nutí „vynaložit značné úsilí a vynakládat velké částky na očkování a přeočkování populace, aby byla zajištěna stálá silná imunita proti této nemoci“. A k dosažení tohoto cíle byla potřeba kombinace univerzální (až 80%) vakcinace a kontrolních opatření, která byla praktikována ve vyspělých zemích.
Profesor Ždanov se odvolával na zkušenosti ze SSSR, kde byly do roku 1936 neštovice vymýceny. Již v roce 1919, během další epidemie, sovětská vláda zavedla povinné očkování. A s povolávacími úskoky se vypořádali těmi nejtvrdšími metodami – například je připravili o stravovací karty, mzdy a registraci. Údaje o očkování byly zapsány přímo do rodného listu a pracovní knihy.
Myšlenku SSSR podpořili téměř všichni delegáti, ale někteří stále vyjadřovali pochybnosti (jak se později ukázalo, ne bez důvodu). Překážek by mohlo být hodně – odpor obyvatelstva a úřadů, falšování zpráv, technické potíže. Jeden americký účastník si vzpomněl, že jeden „velmi vysoký úředník WHO“ mu řekl: „Pokud vymýtíte neštovice v Indii, sežeru pneumatiku vašeho džípu. Na humornou sázku jsem si musel vzpomenout o 20 let později – pneumatiku však nikdo nesnědl.
Pistole světa
Podle předběžných odhadů byl počet lidí, kteří museli být očkováni, aby se přerušil globální řetězec infekcí, asi 1,5 miliardy lidí. Navíc mnoho z těchto lidí žilo v nejodlehlejších a nejhůře dostupných oblastech světa. Masové očkování by vyžadovalo najít způsoby, jak lidi přesvědčit, a také vyškolit obrovské množství místních „očkovacích týmů“.
Během osmi let plánování vedoucích ke kampani za vymýcení pravých neštovic hledali vedoucí představitelé WHO jednoduchý a nákladově efektivní způsob podání vakcíny. Do oficiálního začátku kampaně byla odpověď nalezena – bezjehlový tryskový injektor. Jednalo se o pneumatické přístroje, které vstřikovaly vakcínu přímo pod kůži.
Nemocnice proti neštovicím v Pákistánu, 1962
Jednoho dne v polovině třicátých let minulého století byl strojní inženýr Arnold Sutermeister svědkem toho, jak si dělník poranil ruku vysokotlakou mazací pistolí. Navrhl, že tento mechanismus by mohl být přizpůsoben pro podávání léků. Po druhé světové válce navrhl myšlenku takového mechanismu chirurg Robert Hingson a dokončil ji americký inženýr Oscar Banker. Dokázal vypálit až 1930 tisíce ran za hodinu.
Zdravotníci s radostí poznamenali, že tato metoda očkování je tak bezbolestná, že ji lze použít i u spícího dítěte. Ale nejlepší ze všeho je, že tryskový injektor mohl pojmout 500 nebo více dávek vakcíny, což znamená, že stovky dávek mohly být dodány během hodiny. V Nikaragui dostal injektor přezdívku „la pistole de la paz“ (pistole míru), která mu brzy zůstala.
První stříkačka je hrudkovitá
Kampaň byla zpočátku pomalá. WHO se silně spoléhala na místní úřady. Ale po sedmi letech pilného očkování hlásilo 42 zemí 131 XNUMX případů neštovic. Navíc podle odborníků WHO může být skutečné číslo o několik řádů vyšší. Poté organizace přešla na novou taktiku, která zahrnovala „lékařské přistání“ v zemích, jejichž vlády nebyly schopny zorganizovat hromadné očkování.
Aby urychlily práci a přesvědčily místní obyvatelstvo, musely týmy importovaných lékařů sáhnout k různým trikům. Sovětští lékaři tedy v Indii navrhli naverbovat všechny zdravotnické pracovníky v každém okrese na týden – naštěstí měli přímou podporu Indiry Gándhíové. Velkou pomoc poskytli dobrovolníci. Procházeli se po městských tržištích, cestovali do odlehlých vesnic a ptali se tam lidí, zda se v těchto místech nevyskytují pravé neštovice. Častěji se jim podařilo zjistit potřebné informace.
Pro propagandu a přesvědčování se lékaři snažili přilákat místní. V Etiopii, jednom z posledních ohnisek neštovic, neexistovala téměř žádná organizovaná zdravotní péče. Lékaři si nevedli statistiky a populace byla neosvícená. Nečekanou překážkou se však ukázali být kněží, kteří se zabývali variolací a vydělávali na ní. Někteří očkovatelé byli dokonce zabiti. Ale po svržení císaře Haile Selassieho navázala nová vláda kontakt s WHO, protože potřebovala celosvětové uznání.
Nejen očkováním
Na začátku programu se odborníci domnívali, že stojí za to přejít k omezení výskytu neštovic prostřednictvím sledování až poté, co výskyt pravých neštovic klesl na méně než pět případů na 100 80 obyvatel. A k tomu bylo zase nutné očkovat minimálně 12 % populace. Ukázalo se ale, že tak vysoká laťka není až tak nutná. Například v Nigérii s 750 miliony obyvatel byly neštovice vymýceny pouze XNUMX tisíci očkování. Mnohem důležitějším pro výsledek se ale ukázalo metodické sledování nových případů.
V roce 1972 expertní výbor WHO umístil epidemiologický dohled do centra nové strategie. Pro identifikaci nových případů v zemích byly vedeny centralizované statistiky. Každá nemoc musela být doprovázena epidemiologickým šetřením – identifikující cesty infekce a možné kontakty. Tento přístup umožnil použít očkování pouze u nejzranitelnějších skupin.
Očkování proti neštovicím v Ugandě, 1969
Byl to systém sledování a hlášení, který pomohl odstranit poslední baštu pravých neštovic: Somálsko. Většinu obyvatel země (3,5 milionu) tvořili nomádi. Kampaň masového očkování země v roce 1969 selhala, protože mnoho nomádů ji buď odmítlo, nebo se jí vyhýbalo. Úsilí o odstranění se opíralo o intenzivní systém hlášení.
Navzdory válce mezi Somálskem a Etiopií byli pracovníci Globálního programu schopni identifikovat všechny nemocné mezi nomády. Byli převezeni do nemocnice v Marka. Cestu lékařům ukázal místní obyvatel Ali Mayau Mullin, který byl předurčen zapsat se do dějin. Během cesty se mladík nakazil neštovicemi a byl posledním pacientem, který neštovicemi oficiálně onemocněl.
Mohly by se neštovice vrátit?
Od 70. let XNUMX. století se lidé proti pravým neštovicím neočkují, protože se toto onemocnění považuje za eliminované. Nová generace nemá vůči této nemoci absolutně žádnou imunitu. Nyní lze virus nalézt pouze v Amerických centrech pro kontrolu a prevenci nemocí a v podobné organizaci v Rusku. Jsou tam uloženy pro případ, že by bylo potřeba rychle vytvořit novou vakcínu.
V roce 2019 došlo v ruské laboratoři k nehodě, ale zdá se, že k ní došlo v určité vzdálenosti od místa, kde byly uloženy vzorky virů. I kdyby však došlo k úniku, k masivnímu propuknutí pravděpodobně nedojde. Jde o systém rychlého účetnictví. Přesně to se stalo v Moskvě v roce 1959, kdy neštovice omylem přivezl z Indie výtvarník plakátů Alexej Kokorekin.
Poté vláda naléhavě dodala vakcínu proti neštovicím pro univerzální očkování obyvatel Moskvy a regionu. Během tří dnů letadla dodala 10 milionů dávek vakcíny proti neštovicím z ústavů vakcín a sér v Tomsku a Taškentu. Během měsíce bylo očkováno 5,5 milionu Moskvanů a více než 4 miliony obyvatel moskevského regionu. Pak se z toho stala bezprecedentní kampaň pro svět očkovat populaci, a to jak co do rozsahu, tak načasování.
V důsledku propuknutí nemoci onemocnělo 46 lidí (včetně samotného Kokorekina) různými klinickými formami neštovic, z nichž tři zemřeli.
Dnes může plošná nedůvěra v očkování takové úkoly ztížit, říká vedoucí laboratoře vakcinační prevence a imunoterapie alergických onemocnění Výzkumného ústavu vakcín a sér I.I. Profesor Mechnikov RAMS Michail Kostinov. Nové, experimentální vakcíny proti pravým neštovicím se podle něj vyvíjejí dodnes. Pokud však odpor vůči očkování nadále poroste, může i náhodné propuknutí vést k vážným následkům.
Anton Soldatov
V minulosti neštovice zabily miliony lidí. Porazit ji bylo možné jen díky vědě. O tom, jak se lidstvo vyrovnalo se smrtelnou nemocí a co tento příklad může naučit moderní svět – v materiálu RBC Trends
Rozsah onemocnění
Podle WHO zemřelo na COVID-19 a jeho následky asi 15 milionů lidí na celém světě. Historie infekčních chorob naznačuje, že věci mohou být ještě horší. Koronavirus zabíjí pouze 0,7 % nakažených lidí – a statistiky jsou stále ohromující. Co když 30 % postižených zemře na nějakou nemoc, vývoj vakcíny trvá staletí a oběťmi jsou nejčastěji malé děti? To jsou vlastnosti, které popisují neštovice, jednu z nejstarších infekčních chorob. Předpokládá se, že na to zemřeli faraoni ve starověkém Egyptě. Zpustošilo Ameriku na počátku 300. století poté, co bylo dovezeno z Evropy a zdecimovalo většinu anglické armády, čímž se nevědomky stalo spojencem amerických kolonií bojujících za nezávislost. Jen ve 500. století neštovice zabily XNUMX až XNUMX milionů lidí. Donald Henderson, bývalý ředitel dozoru nad nemocemi v amerických centrech pro kontrolu a prevenci nemocí, ve své knize poznamenal, že dokonce i první a druhá světová válka dohromady měla za následek méně úmrtí.
Šíření neštovic
Neštovice byly způsobeny dvěma typy virů: Variola major a Variola minor. Příznaky byly nejprve horečka, pak vyrážka, která se během pár dnů změnila v puchýře pokrývající kůži. Smrtelnější kmen, Variola major, zabil asi 30 % infikovaných během 8–16 dnů od infekce. Menší kmen, Variola minor, měl podobné příznaky, ale byl mnohem méně smrtelný, s mírou asi 1 %. Nemoc se stejně jako COVID-19 přenášela především kontaktem, zejména v uzavřených prostorách. Vzhledem k vysoké míře nakažlivosti by propuknutí v oblasti bez předchozí imunity mohlo vést ke smrti 30 % všech obyvatel.
Jak západní země vymýtily neštovice
Před vakcínami museli být lidé kreativní, aby ochránili svou imunitu. Protože přeživší neštovice znovu neonemocněli, byli v Číně v 0,5. století zdraví lidé záměrně infikováni mírnými formami nemoci. Na takové „očkování“ zemřelo 2 % až 30 % lidí, ale stále to bylo mnohonásobně lepší než 1796% úmrtnost na samotnou nemoc. V roce 1807 anglický lékař Edward Jenner prokázal, že infekce kravskými neštovicemi (příbuzný, ale mnohem mírnější virus) poskytuje imunitu proti této nemoci. Brzy začala první očkovací kampaň v celé Evropě. V roce 1810 Bavorsko zavedlo povinné očkování proti neštovicím. Dánsko následovalo v roce XNUMX. Výskyt onemocnění začal trvale klesat. Na začátku XNUMX. století několik severoevropských zemí také prohlásilo tuto nemoc za vymýcenou. Během dalších desetiletí se k nim připojila většina kontinentu, následovaly Spojené státy americké a Kanada.
United World pokračuje v boji
Neštovice však zdevastovaly další části zeměkoule a miliony lidí na ně nadále umíraly. Teprve v 1950. letech se díky poválečným mezinárodním institucím zdálo, že se ji podaří vymýtit po celém světě. WHO, založená v roce 1948, stála v čele tohoto úsilí a zintenzivnila spolupráci mezi ještě méně přátelskými zeměmi s cílem zlepšit globální zdraví. Svět se v boji s nemocí doslova sjednotil, přestože skeptici považovali za nemožné ji zcela porazit. Technologie přišla na pomoc. Nové rozdvojené jehly umožnily použití menšího množství vakcíny. Cestování po světě se stalo snazším, takže je snazší dostat vakcíny a zdravotnické pracovníky do obzvláště horkých míst. Jak to popisuje Henderson, pátrání po vymýcení neštovic narazilo na mimořádné potíže, které se zdály nepřekonatelné. V odlehlých částech světa nebyly žádné silnice, nemocnice ani infrastruktura, které by WHO informovaly o propuknutí neštovic. Občanské války, hladomory a migrační krize velmi znesnadnily sledování míry infekce a míry očkování.
“Pohodlné” funkce
Kvůli některým rysům neštovic bylo snazší porazit než mnoho jiných nemocí. Za prvé, nebyl přenášen v populacích zvířat, které by mohly nemoc znovu zavést na člověka. V souladu s tím po zničení nemoci v lidském těle zmizela navždy. Za druhé, k vytvoření celoživotní imunity byla téměř ve všech případech vyžadována pouze jedna vakcína. Za třetí, virus se prakticky nepřenášel asymptomaticky a měl poměrně dlouhou inkubační dobu – asi týden. To umožnilo zdravotnickým pracovníkům vyhnout se přehlédnutí nemoci pomocí strategie „kroužkového očkování“ – nahlášení případu znamenalo, že byla očkována každá osoba, která mohla přijít do kontaktu s nakaženou osobou. Henderson nazývá krok k kroužkovému očkování klíčovou strategickou změnou v boji proti neštovicím. Namísto boje za plnou proočkovanost umožnil zdravotnickým pracovníkům zaměřit své zdroje tam, kde je nejvíce potřebují. Poslední případ varioly velké na světě byl hlášen v Bangladéši v roce 1975, poté následovala variola minor v Somálsku v roce 1977. Lékaři sledovali a očkovali všechny potenciální kontakty pacientů. Sledování po celém světě nikde jinde nenalezlo žádné případy onemocnění. 8. května 1980 vyhlásilo Světové zdravotnické shromáždění vítězství nad neštovicemi.
Lekce pro současnost a budoucnost
Lidé bohužel nikdy nedokázali tento úspěch plně zopakovat v boji proti jiným virům. Divoká obrna byla z Afriky vymýcena a zůstává pouze v konfliktem zmítaných oblastech Afghánistánu a Pákistánu. Prstencová vakcinace se s úspěchem používá i proti jiným nemocem, jako je ebola. V případě HIV a COVID-19 však nemoci narostly do pandemických rozměrů. Proč pro nás bylo tak těžké navázat na náš úspěch proti neštovicím? To je částečně způsobeno vlastnostmi specifických virů. Některé z nich se přenášejí mezi zvířaty, proto k jejich vyhubení nestačí očkovat ty, kteří jsou v kontaktu s nemocnými lidmi. Jiné se přenášejí asymptomaticky, což ztěžuje sledování onemocnění. Z historie boje proti pravým neštovicím je však zřejmé, že očkovací kampaně jsou úspěšné pouze v případě, že jsou plně financovány vládami v různých zemích a zdravotníci mohou plně vykonávat svou práci.
Patogenní bezpečnost
Kromě toho je nutné neutralizovat možnost opakování pandemie. Henderson zdůrazňuje, že zkumavky zůstávají v rukou vlád. Požaduje jejich zničení, aby se v důsledku nehody nebo zlomyslného jednání neštovice znovu nerozšířily do celého světa. Takových případů už bylo několik. Rok poté, co byly neštovice poraženy, vedlo selhání laboratorní bezpečnosti k novému ohnisku v Birminghamu v Anglii. Jen před pár lety byly v laboratoři ve Spojených státech objeveny nesprávně skladované ampule s neštovicemi. Proto stojí za to brát biologickou bezpečnost a výzkum patogenů mnohem vážněji.
Kontrola zvířat
75 % nových nemocí se na člověka přenáší ze zvířat. Jedním z nich byly opičí neštovice, vzácné virové onemocnění, které se vyskytuje hlavně „v odlehlých oblastech střední a západní Afriky poblíž tropických deštných pralesů“.
Případy infekce mezi lidmi byly poprvé identifikovány v roce 1970 v Demokratické republice Kongo (tehdejší Zair). Ve stejné zemi došlo v 1990. letech k velkému propuknutí nemoci. První případy mimo Afriku byly zaznamenány v roce 2003 ve Spojených státech. K poslednímu známému ohnisku došlo v roce 2017 v Nigérii. Ve Spojeném království jsou nyní pozorovány nové případy. Pro kontrolu vzniku nových nemocí je nutné přísně regulovat vykořisťování zvířat.
